JPD dental technique: 用vertical spot來輔助蠟堤紀錄

JPD review

https://drive.google.com/open?id=13t8paWiW_3HxYyNo-SMbZ0u2Lu9ISzIP

以前習慣閱讀「別人」新知的部落格沒更新時，我就會想說「與其等別人想寫，不如自己讀一讀就寫」。因此，這系列就是因為別人的部落格休息，促使我開始讀書做筆記，希望大家能多給回饋，有錯的地方也請多多指教。

這次從我最愛的臨床technique 開始討論，在全口假牙從建中，醫師最難去尋找的就是病人的OVD(occlusal vertical dimension)。VDO不僅決定了咬合功能的建立，也同時影響吞嚥和發音的肌肉。因此，建立好的wax rim設計跟使用PVS來記錄上下顎之間的關係，成為現在假牙醫師需要關心的議題。1.首先作者用baseplate wax來製作wax rim，確定record base穩定下，尋找到理想的OVD。

（小編補充：rest position: freeway space跟skeletal relationship; swallowing: 吞困容易是否;  tactile sensation: 感覺嘴唇閉口時肌肉用力; phonetics: closing speak space, 一般是抓S sound看canine position; esthetics: 這很看病人感覺) 2.確定好OVD後，將下顎wax rim去除1mm（其實小編也不知道他怎麼算出1mm），再滴上一滴蠟在1st premolar & molar處，上顎wax rim上塗上凡士林並咬回剛設定的OVD。這裡提到的是用”吞嚥”的方式請病人自主移到CR，醫師要用chin guide再度測試，並且確定wax spot夠軟不會干擾到CR的穩定。檢查方式就是確定wax spot是平的，且前牙區有wax spot撐出的空間。

（小編補充：其實這篇文章我最喜歡的可能是前牙區space多出來作為參考點）

3.標出中線後，在上下顎wax rim上刻出V shape

(小編補充：V shape盡量不要平行，應該交叉，目的是為了減少左右滑動的機會。且V shape不要過深，避免到時bite registration放不回去。)

討論：

臨床上常遇到的問題，也是小編常苦惱的。當要做CR record時，往往因下顎record base的不穩定，導致PVS在還來不及polymerization時會紀錄到錯誤的對咬。

(小編疑問：有人說用light body PVS下面墊一層來增加穩定度，那放回去咬合器上還會是我們要的位置嗎？這點一直苦惱中)

2018年 雲林義診（口腔癌診斷與口腔衛生巡迴之旅）

2018年年初，在雲林同鄉會會長 蘇明圳 醫師邀請之下，我再次參與了雲林義診，我的家鄉雲林，在我小時候的印象，是坐國光號遙個四到五小時才會到的地方，但現在隨著兩個小時的高鐵風景，我很快就抵達雲林，展開了兩天義診之旅。

星期六一大早，尚未破曉前，我們便到達國小準備，集合並準備好個科別看診空間。一如過去，義診團隊包含骨科、內科、心臟科等偏鄉缺乏的科別，藉由跨科會診及討論，可以快速且精準的給予病人治療意見。以常見疾病來說，雲林是台灣口腔癌跟肺癌發生率最高的地區，因此口腔癌的初步篩檢，是義診中牙醫部門的一大重點。這次很榮幸跟我在台大的老師韓良俊教授，一起負責口腔癌把關。也感謝過去在台大醫院扎實的口外訓練，增進我對於口腔內的軟組織辨別能力，也能針對癌前病變細胞做出正確診斷。在跨科的會診與和鄉親的溝通過程中，我發現鄉親們的醫療知識貧乏的可怕，也心疼他們生病時的醫療資源缺乏。

除了口腔癌篩檢，這次我們的義診還有兩大重要任務，教刷牙跟戒菸宣導。預防勝於治療，越是醫療落後區域，越是需要公共衛生的提早介入，重新教育病人的口腔衛生。我從正確的刷牙方式到使用牙線，鉅細靡遺的講解並指導鄉親實際操作。在實際檢查鄉親刷牙合格後，聽到他們的謝謝（因為一輩子都沒人教過他們如何正確刷牙），讓我感到無比的成就感。

勸導戒菸，其實對我而言，是另一個困難的挑戰。因為大多鄉親都是長期的癮君子，很難藉由短時間的勸戒就戒菸。於此同時，雲林由於工廠遍佈的關係，導致空氣中PM 2.5過高，這也是造成口腔癌的危險因子。當我發現鄉親有癌前病變時，我一定會動之以情，勸之以禮，好言相勸，同時配合戒菸貼片與宣導，讓病人可以在受尊重情況下接受戒菸。

最後，其實這趟旅程相當趕，一共跑了四個雲林海線的國小，有些地方可能不為人知的地方，像是褒忠鄉，義診團都深入服務。週末兩天都是早上六點起床準備，晚上十點回到旅館，兩天下來體力透支，但是精神卻是滿足的，因為能夠無私的奉獻所學，將自己的專長回饋給親愛的家鄉，這一切都是無價的。

P.S: 我這輩子第一次上電視，就獻給了這次義診。（請看1:13)

https://youtu.be/Ob5J3LEKSCA

小知識：口腔癌目前是國人第四大死因(https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=204&pid=1118)，好發於抽煙與吃檳榔的人，特別是長期接觸的患者。世界衛生組織指出，每天抽超過10根菸，或著是口腔開始纖維化，都是屬於口腔癌的高危險族群。  但是口腔癌也有機會在其他情況下發生。最近有研究顯示，“空氣污染 PM 2.5” 也可能是口腔癌的是催化劑。

牙牙的自我簡介

學經歷

台灣大學附設醫院  口腔顎顏面專科受訓醫師  

美國加州 洛杉磯分校 UCLA 植牙暨假牙專科受訓醫師

美國加州 洛杉磯分校 UCLA  臨床助教

學術演講

植牙電腦引導版製作與設計，全方面思考；高雄長庚醫院；2016.12

植牙電腦手術引導版：台灣第一位 Straumann 植體 應用經驗分享；彰化基督教醫院；2017.1

全口重建與固定假牙：從印模到製作；品御牙醫診所；2017.5

植牙的假牙設計與固定方式：以科學方式分析；桃園牙醫師公會；2017.9

美國2018 UCLA 植牙班暨AO年會 主辦與領隊醫師；2018.3；https://www.facebook.com/2018UCLA/

植牙電腦手術引導版：治療計畫與未來發展；台灣植牙醫學會 讀書會；2018.5

出版期刊

1.  電腦引導版 第一階段：治療計劃 ；2017 （北台灣 牙醫植體醫學會 季刊）

2.  電腦引導版 第二階段：假牙設計； 2018（北台灣 牙醫植體醫學會 季刊）

簡介

台大的訓練，讓我熟練了手術的技巧，處理困難複雜的埋伏齒，從打麻藥到縫合結束全程無痛操作，減少術後腫脹問題。UCLA 的訓練，讓我學習設計牙體型態與制定臨床治療計劃，能夠獨立完成複雜植牙與全口重建病例，精進了臨床技巧。同時，每年參加全美植牙界的頂尖盛會：美國骨整合大會Academy of Osseointegration，讓我可以不停更新植牙的最新技術與材料科學。

在牙牙學語，我將整理出三方面的內容：專業牙醫知識，臨床病例分析，及大眾衛教保健，與大家分享。希望點點滴滴的知識可以灌溉牙齒“發芽”，拾此”牙”慧，因分享、交流與學習讓大家的牙齒內外兼顧（堅固）。

新年快樂，這次因為結婚關係，所以拖到發表時間，在此跟大家道歉～

我這個quarter (1~3月 UC制)主要是去年十二月的演講(computer guided surgery)做整理

同時，也添加一些overdenture的文章，希望對大大們臨床上有所幫助。

2017, winter quarter -1

解決問題: 要做implant-supported overdenture時，前後植體距離多少最好？

先跳結論: 四顆植體的implant supported overdenture with stud attachment，前後植體距離16mm最好。

JPD
Damghani, Sahar, et al. "The effect of number and distribution of unsplinted maxillary implants on the load transfer in implant-retained maxillary overdentures: An in vitro study." The Journal of prosthetic dentistry 107.6 (2012): 358-365.

首先，這實驗針對上顎，利用上顎硬顎primary support area為基準，若上顎硬骨受力越少，表示植體能均勻分擔的力越多。臨床上用途，一來可以做open palatal coverage，二來可減少implant受過多力而失敗（fixed implant supported hybrid denture同理)

實驗設計

  

     

共分成六組，前後距離逐漸拉大，最後一組就是八顆stud attachment。

       

  這是受力的設計裝置。

     

由表格可見，放八顆植體表現最好（完全無意外）。然而，雖然我們認為植體前後距離越遠，分佈面積越大，理論上分散最多力量。事實上，前後距離16mm表現的比24mm更好，也就是前後距離16mm才是implant-supported overdenture的最佳選擇。

我的臨床心得：
最後，其實臨床經驗告訴我們implant放在canine and 1st molar area就可以了，不一定要剛好16mm，當然有最好。
    若植體放太前面，會因為左右靠太近，降低了stability。
    若植體放太後面，會因為排牙空間關係，很難放attachment。
 

20161109 principle and concept L2 by Percy Chang 陳明時 (part 2:VDO討論)

這堂課延續了上次principle, concept, and practice in prosthodontics-1989
上面這是一份ACP在1989年發表的, 各位可以到JPD自行下載。或是可以email給我，我會傳給你一份。
P.89 右邊

首先，先定義freeway space= interocclusal rest space。

Interocclusal rest space(GPT):the difference between the vertical dimension of rest and the vertical dimension while in occlusion

共有六種方法可以找到適當的VDO:

1.VDR-VDO=2-4mm

  但是這數字是class I jaw relationship, class 2: 0.5-1mm, class 3: 3-5mm

  由此可知, class 2病人可超作空間更有限！

2.closest speaking space:(GPT)

   the space between the anterior teeth that, according to Dr. Earl Pound, should not be more or less than 1 to 2 mm of clearance between the incisal edges of the teeth when the patient is unconsciously repeating the letter ‘‘S.’’ Dr. Meyer M. Silverman termed this speaking centric, which was defined as the closest relationship of the occlusal surfaces and incisal edges of the mandibular teeth to the maxillary teeth during function and rapid speech. This was later called closest speaking level by Dr. Silverman and finally the closest speaking space

    s sound: horizontal and vertical overlap大約1mm, 反正不可以撞到, 用發音來決定.

    補充: UCLA會建議排牙3-3, or 4-4較好，因為看1st premolar垂直分離比較準。

3.Proprioception or choice by patient

    Proprioception (GPT)：the reception of stimulation(冷熱, 酸甜,碰撞大小, 觸覺, 吞嚥) of sensory nerve terminals within the tissues of the body that give information concerning movements and the position of the body; perception mediated by proprioceptors. 此為反射動作, 

4.Swallowing on soft wax cones

吞嚥容易度, 牙齒碰到才能吞嚥，所以CR時muscle最放鬆才能吞嚥但只有短暫時間，所以用吞嚥抓CR不容易。 

（測量）是否在CR: 吞嚥時容易與否 

但是有個致命缺點:  大都受到舌頭影響

5.Relative parallelism of ridges

increase or decrease too much: openbite(diversity) or posterior decrease (conversion)

補充: 怎麼定義occlusal plan是門大學問, 但是根據Dr. Beumer給的tip: 先確定門牙位置（可以依照rest position時, 門牙露出1mm; f sound, incisal edge touch wet-dry line)

6.General appearance of the midface profile

口角不可以內塌，不然會造成angular cheilitis 

occlusal equilibration & occlusal adjustment (GPT 8)

occlusal equilibration : the modification of the occlusal form of the teeth with the intent of equalizing occlusal stress, producing simultaneous occlusal contacts or harmonizing cuspal relations.

=>這是一個理想的咬合，也就是只會出現在咬合器上，因為真實病人口中多了肌肉跟有厚度的軟組織，而不是只有骨頭，且骨頭是有彈性的，可變化的因素過多，無法證明在口內存在。

     完美的occlusal stress會出現咬點大小均勻; 在8 micron Simstock同時有咬點; cuspal relation可以咬到對咬的fossa or marginal ridge (但不建議), 就是不能咬在inclination。

（原因：因為單純的垂直咬力下，自然牙的後牙不希望有側方力干擾; 後牙之所以不喜歡側方干擾，是因為牙根天生就是分岔的，適合分散垂直咬合力，但是不適合側方力量）。

occlusal adjustment: 1: any change in the occlusion intended to alter the occluding relation 2: any alteration of the occluding surfaces of the teeth or restorations.

=>這只是一個動作的描述，所以不知道有沒有達到理想的咬合。此名詞為最大公約數，可以用enamoplasty  or occlusal reshaping來代用，但是唯一不可說的是: adjust occlusion，因為根據M-W 字典:to change (something) in a minor way so that it works better，你怎麼知道是不是調到更好，且咬合(occlusion)是一個空泛的名詞，咬合面(occlusal plan)才是真實的名詞，因此不可混用。

Interocclusal distance & Interocclusal rest space

GPT 8

Interocclusal distance: the distance between the occluding surfaces of the maxillary and mandibular teeth when the mandible is in a specified position.

=>這名詞其實很模糊，因為如果只是單純的一顆缺牙，用這名詞要從哪裡算起就很難說。因此，大多缺牙空間，我都會用vertical prsothodontic space來指出假牙需要的空間跟方向。

。

另外，為何比較 interocclusal rest space是因為最後下顎位置是不是在C.R.。如果是habitual bite，後牙咬合穩定時，咬合就是在MIP; 後牙咬合不穩定時，就不知道在哪啦～

Interocclusal rest space:the difference between the vertical dimension of rest and the vertical dimension while in occlusion.

=>其實上面就是freeway space的正式名稱，也就VDO-VDR的空間代表名詞。重點是如何達到rest position （一定要站起來，看前方，吞口水，發M聲，至少量三次最標準）。不一定要用Boley gauge，用一般壓舌板也行，只要有標記號就好，一般抓2-4mm。

20161109 principle and concept L2 by Percy Chang 陳明時 (part 1:bone resorption討論)

這堂課延續了上次principle, concept, and practice in prosthodontics-1989
上面這是一份ACP在1989年發表的, 各位可以到JPD自行下載。或是可以email給我，我會傳給你一份。
P.89 右邊

15. bone resorption造成因素: 共15個factors(systemic or local)

思考分兩個層面: local or systemic

local :主要考量 

  1.unstable denture base: ill-fitting integlio surface may cause deformation。

  2.occlusal trauma: improper occlusion。

  3.periodontal involve: 有牙周病的牙齒，在拔牙過後，拔牙處會吸收更快。

  4.長期戴不適當的假牙: plastic removable partial denture。

  5.incorrect design: e.g.lower removable denture and upper fixed prsothodontics。

  6.Kelly syndrome:

       combination syndrome(GPT): the characteristic features that occur when an edentulous maxilla is opposed by natural mandibular anterior teeth, including loss of bone from the anterior portion of the maxillary ridge, overgrowth of the tuberosities, papillary hyperplasia of the hard palate’s mucosa, extrusion of the lower anterior teeth, and loss of alveolar bone and ridge height beneath the mandibular removable dental prosthesis bases—also called anterior hyperfunction syndrome

   7.帶假牙習慣跟時間: 連續24小時可能導致stomatitis 

   8.stable balancing occlusion: height of cusp: no difference ;因為是由咬和決定, 

         不是由cusp height決定, 高咬頭=>muscle activity降低=>不需用力咬就咬穿（反觀零度咬力增加）

         也不是chewing efficiency: 不是造成骨吸收, 咬力大小不會影響

         補充: 華盛頓大學有份實驗證明，帶假牙的咬力只有一般自然牙咬力的1/4，這跟哪一種咬頭，是不是low FMA都沒關係，因為這是大腦的反射。由於只能靠denture base上面的軟組織作反應，所以無論多好咬，大腦得到的資訊就只有denture base這麼一部分，所以大腦給咀嚼肌肉的指令就只能出這麼多的力氣（避免自我咬傷）。

   

   9.VDO:過多或過少都會造成骨吸收。decrease=> over-closure, mandible會往前&往上=>bone resorption

      According to Kentucky, 一副好的假牙(每年調咬合, stable occlusion, maximium contact), with 30º 假牙：VDO 20yr f/u, 平均每年VDO吸收 0.13mm （male: 0.09mm; female: 0.15mm)

systemic:  paper: Systemic factors in alveolar bone loss

  10.甲狀腺亢進或切除: 亢進會分泌過多PTH: 甲狀腺分泌Chitonin，所以當甲狀腺被切除時，鈣質吸收也會受影響，也會造成骨頭吸收。

  11.osteoprosis骨質疏鬆症: 女性停經期後, 體重過輕都是高風險。

  12.長期服用steroid: SLE or autotransplantation。

  13.副甲狀腺分泌過多: primary or secondary都會resorption。

  14.hyperparadism : 鈣質無法吸收。

  15.genetic: 黑人骨頭較硬 density高